Las enfermedades cardiovasculares son la primera causa de defunción en mujeres a escala mundial, pero hasta hace poco se estudiaban solo en hombres. En este reportaje publicado en Muy Interesante exploro a fondo este fenómeno.
Una tarde, María G. acude a urgencias después de horas encontrándose fatal, con muchas náuseas, sudoración y un fuerte dolor en el pecho. María está sufriendo un ataque cardíaco pero, tras hacerle algunas preguntas rutinarias, el facultativo encargado del caso la envía a su casa tras prescribirle un sedante.
Aunque María G. es un personaje ficticio, lo cierto es que durante muchos años se ha considerado que las mujeres, especialmente las premenopaúsicas, no podían tener enfermedades cardiovasculares. Aún hoy en día, y según reveló un estudio publicado en la revista Women’s Health en 2018, los hombres con dolor torácico tienen 2,5 veces más probabilidades de ser enviados al especialista en cardiología que las mujeres. “Cuando una mujer se presenta en los servicios de urgencias con un dolor torácico acompañado de otra sintomatología, es mucho más probable que se le diagnostique cualquier otra dolencia o que se la trate con sedantes o antidepresivos antes de plantearse la posibilidad de que pueda padecer alguna enfermedad cardiaca”, explica Carme Valls Llobet, médica especializada en endocrinología y medicina con perspectiva de género, en su libro Mujeres invisibles para la medicina, publicado por Capitán Swing.
Una de las primeras personas en alertar sobre este sesgo fue Bernadine Healy, una cardióloga estadounidense que en 1991 publicaba un artículo en la revista The New England Journal of Medicine en el que bautizaba el problema como el síndrome de Yentl. Healy alertó de que las mujeres, no solo tenían menor probabilidad que los hombres de recibir un tratamiento adecuado en el caso de tener un problema cardiaco, sino que tampoco estaban bien representadas en las investigaciones sobre prevención, sintomatología y tratamiento de enfermedades cardiovasculares. “Hasta bien entrada la década de los noventa, los estudios sobre este tema solo incluían a hombres, existía un fuerte sesgo mental en el que se presuponía que las mujeres no podían tener infartos”, nos explica la doctora Valls en una entrevista. “Se ve que nadie se leía las estadísticas, porque desde hace años la mortalidad posinfarto en las unidades de coronarias es superior en las mujeres”.
Efectivamente, las enfermedades cardiovasculares son la primera causa de defunción en mujeres a escala mundial. “En España se mueren más mujeres por este motivo que por cáncer de mama”, nos explica Antonia Sambola, cardióloga en la Unidad de Cuidados Cardiacos Agudos del Hospital Vall d’Hebron (Barcelona). Sambola también es la directora de un trabajo presentado en 2019 en el Congreso Nacional de la Sociedad Española de Cardiología (SEC) en el que se estudiaba la mortalidad en hombres y mujeres después de sufrir un infarto de miocardio. “Analizamos los datos de unos 400 000 pacientes, de los cuales el 29 % eran mujeres, entre los años 2005 y 2015, y concluimos que ser mujer aumenta en un 18 % el riesgo de fallecer tras el infarto”, nos explica la doctora. “Además, las mujeres reciben menos tratamientos de reperfusión, como por ejemplo angioplastias – una técnica que permite restaurar el flujo sanguíneo obstruido -, y esto obviamente va ligado a una mayor mortalidad”. Otro trabajo publicado en julio de 2019 en la revista de la SEC también revelaba que el porcentaje de mujeres que reciben el tratamiento óptimo tras un infarto agudo de miocardio era menor que el de varones, y esto se asociaba con una mayor mortalidad a los 30 días.
Se necesitan tratamientos y diagnósticos diferenciales
La ausencia histórica de trabajos de investigación que tengan en cuenta el factor sexo a la hora de extraer conclusiones también ha tenido como consecuencia el uso de herramientas de tratamiento que han sido validadas en varones, pero que en muchos casos no son eficaces para el sector femenino. “Hay muchísimos ejemplos, para empezar, ahora sabemos que los electrocardiogramas de hombres y mujeres son diferentes: el intervalo QT, que indica la relación entre la aurícula y los ventrículos, es más alargado en las mujeres, y eso las hace más proclives a sufrir determinadas arritmias”, nos explica la doctora Valls. “Existen algunos fármacos que pueden alargar todavía más ese espacio QT, y su administración se debe vigilar especialmente en mujeres, porque les puede producir un paro cardiaco. Todos esos detalles tendríamos que conocerlos muy bien, pero la farmacocinética diferencial tampoco ha sido ordenadamente estudiada”.
La doctora Sambola coincide también en este problema: “toda la medicación está pensada para hombres, cuando existen grandes diferencias en la absorción de los fármacos, efectos adversos, etc. Por ejemplo, las arterias de las mujeres suelen ser más pequeñas, pero los introductores y las vías suelen tener diámetros mayores, pensados para hombres, así que cuando a una paciente se le practica algún tipo de asistencia ventricular existe un mayor riesgo de padecer complicaciones”. Con las herramientas de diagnóstico sucede exactamente lo mismo: “Los parámetros que se emplean para indicar cirugía en caso de enfermedad valvular son masculinos, pero los ventrículos del corazón de las mujeres son más pequeños. Y esto además se debe indexar por la superficie corporal”, explica Sambola. “El resultado es que en muchas ocasiones se indica la cirugía mucho más tarde de lo que le tocaría a una mujer, y este retraso también aumenta el riesgo de mortalidad”.
En el año 2017, un estudio publicado en la revista Circulation mostraba que, en condiciones de reposo, la frecuencia cardiaca de las mujeres es mayor que la de los hombres. “Esto tiene consecuencias muy relevantes, porque nos está indicando que, si hacemos un esfuerzo, las mujeres entramos antes en taquicardia”, indica Valls. “Un corazón que va más rápido también se desgasta antes, la musculatura se está contrayendo mucho más rápido… el estudio de las taquicardias en mujeres es otra de las asignaturas pendientes”.
Hacia una ciencia con perspectiva de género
La ausencia de evidencias científicas en las que basar las guías de actuación es uno de los principales escollos a la hora de favorecer una atención médica más adaptada a las necesidades de la mujer. “Falta esa investigación básica para elaborar el protocolo. En Canadá por ejemplo hay un mandato constitucional de atender a la perspectiva de género en la atención sanitaria. Pero si se ponen a hacer una guía para analizar el cansancio, o un dolor concreto, pero no existen estudios sobre ese tema, no tienen evidencias y no pueden hacer la guía. Es un pez que se muerde la cola”, reflexiona la doctora Valls.
Lo cierto es que, gracias al aviso de Healy en los años 90, la investigación en todo lo referente a enfermedades cardiovasculares es una de las que más ha avanzado en este sentido, y las mujeres empiezan a estar adecuadamente representadas en estos estudios. “Los trabajos de investigación en mortalidad cardiovascular ya contienen mujeres en un 38 %. Es una esperanza, aunque sea muy lentamente parece que las cosas van cambiando”, indica la experta.
Las agencias de investigación también parecen haber despertado a esta necesidad. “A la hora de pedir financiación para un proyecto, muchas entidades ya te piden que englobes las diferencias sexuales, que compruebes qué pasa en machos y hembras. Y más aún ahora que hay análisis más finos de estadística que nos permiten introducir fácilmente esa variable. Los investigadores se han dado cuenta de que existen diferencias entre sexos y de que merece la pena estudiarlas”, nos explica Sara Cogliati, biotecnóloga e investigadora en el Centro de Biología Molecular Severo Ochoa (Madrid). Cogliati recibió en 2019 uno de los Premios L’Oréal-UNESCO a Mujeres en Ciencia por su proyecto ‘Evaluación de la función mitocondrial en el dimorfismo sexual de la insuficiencia cardíaca’, en el que la hipótesis es que las mitocondrias se comportan de forma distinta en hombres y mujeres determinando una respuesta diferente durante la insuficiencia cardíaca.
“Nos hemos dado cuenta de que las mujeres tienen características distintas tanto en el corazón como en otros órganos. La idea de mi proyecto es inducir fallo cardiaco en ratones macho y hembra, y analizar todo lo que sucede a nivel de la mitocondria, buscar las diferencias funcionales y los mecanismos moleculares que luego desencadenan un fenómeno clínico”, explica la investigadora. ¿Por qué las mitocondrias? “Se trata del orgánulo fundamental para la producción de energía en la célula. El corazón es un órgano de alta demanda y además tiene que regular finamente la producción energética, por eso nos hemos enfocado fundamentalmente en la mitocondria. En un estudio previo de mi anterior grupo de investigación, dirigido por José Antonio Enríquez en el Centro Nacional de Investigaciones Cardiovasculares, observaron que durante el fallo cardiaco también se produce un daño mitocondrial importante, por lo que este es un objeto de estudio interesante”. La científica nos explica que existen algunos estudios previos que investigan, por ejemplo, el papel de los estrógenos (hormonas sexuales femeninas) en la función mitocondrial, pero que la mayoría de trabajos se han hecho en relación al cáncer de ovario y al de mama. “Solo ahora se está empezando a ver qué pasa en el corazón y por supuesto en otros órganos. De hecho, también voy a estudiar la función mitocondrial en el metabolismo del hígado y del tejido adiposo”, concluye.
La desigualdad de género también influye en la atención médica
Las diferencias en nuestra biología no son el único factor que justifica que la investigación y la atención médica también incluyan la perspectiva de género, pues no hay que perder de vista el factor social y psicológico. Por ejemplo, estudios recientes han revelado que son las madres las que más ansiedad y estrés están sufriendo durante la pandemia, pues son ellas en general las que asumen todas las cargas mentales y emocionales, así como un mayor peso en los cuidados. Todo esto repercute también en la salud, y en concreto en la salud cardiovascular. “Siempre hay que preguntarse quién carga con los cuidados”, reflexiona Valls. En su libro habla de un estudio realizado en la década de los noventa por investigadores del Instituto Karolinska sobre la doble jornada laboral y que comparó los niveles de tensión arterial y las hormonas suprarrenales de ejecutivos y ejecutivas suecos que tenían las mismas condiciones laborales. Los resultados revelaron que, mientras que a ellos les subía la tensión en el trabajo, a las mujeres les sucedía lo contrario. “Ellas segregaban más adrenalina y noradrenalina al llegar a casa, con el riesgo para la salud que supone irse a dormir con ese subidón de estrés: dormir a intervalos, tener taquicardias o contracturas de trapecio por la mañana, etc.”, nos explica Valls. “Este tipo de estudios con un carácter más psicosocial no han vuelto a repetirse, pero son necesarios pues ayudarían a prevenir más infartos. Al final estamos dando pastillas para el colesterol pero dejamos a la mujer con el mismo estrés”.
Los datos también indican que, cuando se está sufriendo un ataque cardiaco, las mujeres acuden media hora más tarde a urgencias que los hombres. “Las mujeres nos cuidamos menos, minimizamos los síntomas, priorizamos el terminar las tareas antes de irnos al hospital… vamos más tarde y eso también va en detrimento de la mejoría después del infarto”, explica la doctora Sambola. Por todo ello es fundamental que las mujeres nos concienciemos de que nosotras también podemos sufrir problemas cardiovasculares, reconozcamos los síntomas de un ataque cardiaco y exijamos ser atendidas en las mismas condiciones que los hombres. “Hace años publicamos en la revista Mujeres y Salud una traducción de la guía americana de prevención de riesgos cardiovasculares femeninos que llegó a muchas personas”, nos relata Valls. La doctora nos comenta que, gracias a su lectura, comenzó a haber mujeres que, si acudían a urgencias con un dolor torácico y las mandaban a casa, se plantaban y exigían que les realizasen un electrocardiograma. Y, cuando se lo hacían, en muchos casos se comprobaba que, efectivamente, estaban sufriendo un infarto.
“Al final no es una cuestión de mala voluntad, porque el personal sanitario está saturado y nadie tiene tiempo de informarse y actualizarse”, reflexiona Valls. “Lo que realmente hace falta es que esta medicina con perspectiva de género se incluya en la docencia habitual en los programas académicos de las universidades”. El caso de la mujer erróneamente diagnosticada con un ataque de ansiedad con el que comenzaba este reportaje era un caso ficticio que, sin embargo, podría suceder perfectamente en la vida real. Muchos de los problemas de salud que afectan a las mujeres se engloban todavía, como comenta Valls en su libro, bajo el triste calificativo freudiano de histeria. “El tema nervios siempre ha planeado en toda la atención médica a las mujeres”, explica la experta. “Es necesario que nosotras también nos empoderemos en ese sentido, que sepamos que también podemos tener problemas cardiovasculares, que no neguemos nuestros propios síntomas y que insistamos en ellos para que no sigan sucediendo este tipo de cosas”.
